膝蓋骨骨折のリハビリ 専門医が手術アリとナシの要注意ポイント解説

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歌島 大輔

歌島 大輔

スポーツ整形外科医師(非常勤)さくら通り整形外科
スポーツ整形外科専門医師(川崎市立井田病院・景翠会 金沢病院・さくら通り整形外科 各非常勤医師)として外来診療・手術を行っている。ケガやスポーツ障害という「マイナス」から元通りという「ゼロ」を目指すのではなく、パフォーマンスに変革をもたらす「大きなプラス」を一緒に目指す情報発信やコーチング活動をライフワークとする。

今回は膝蓋骨骨折のリハビリテーションについての解説をいたします。

膝蓋骨骨折のリハビリテーションがうまくいかないと、膝の曲げ伸ばしがカタくなってしまったり、力が落ちて歩きにくくなったり、膝の痛みが残ってしまったりというような後遺症のリスクが上がってしまいます。

膝蓋骨骨折は転位(ずれ)があれば手術になることが多い骨折ですので、手術をした場合のリハビリテーションと手術をしない場合のリハビリテーションについて、それぞれの要注意ポイントを含めてお伝えいたします。

こんにちは、スポーツ整形外科医の歌島です。本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

膝蓋骨骨折の基本をおさらい

膝蓋骨とは膝のお皿の骨のこと

膝蓋骨(しつがいこつ)とは膝の前にあるお皿の骨のことですね。あまり意識したことない人ももしかしたらいらっしゃるかもしれませんが、膝のお皿は膝の曲げ伸ばしで動きますので、触れてみてください。

膝蓋骨は膝を伸ばす筋肉の中継点

この膝蓋骨は膝を伸ばす筋肉である大腿四頭筋の一部と言ってもいい骨です。

分類で言うと、種子骨(しゅしこつ)と言って、足や手の親指にもある骨ですが、この種子骨というのは筋肉や腱が効率的に関節を動かせるように働く中継点としての意味があります。

太ももの前を走る大きな筋肉である大腿四頭筋のスジが膝蓋骨の上にくっつき、そして、膝蓋骨の下には膝蓋腱(しつがいけん)、もしくは膝蓋靱帯(しつがいじんたい)と呼ばれるスジがくっつき、このスジが脛骨(けいこつ)というスネにくっつきます。

この大腿四頭筋 – 膝蓋骨 – 膝蓋腱 – 脛骨という大腿四頭筋を中心とした連なりを膝伸展機構(ひざしんてんきこう)と言ったりします。

要は、膝を伸ばすシステムということですね。

つまり、膝蓋骨は膝を伸ばすという働きにおいて重要な役割を果たしているということです。

膝蓋骨のウラ側は軟骨で膝関節の一部を形成

また、膝蓋骨のウラ側は軟骨になっていて、大腿骨の軟骨と向かい合って、その上を滑るように動くことで膝の曲げ伸ばしの動きに対応しています。

この膝蓋骨と大腿骨からなる関節は膝関節の一部でありますが、特に膝蓋大腿関節(しつがいだいたいかんせつ)と呼んでいます。

膝蓋骨骨折は膝を直接打った時に折れやすい

膝蓋骨骨折の多くは、直接、膝蓋骨を強打した場合に起こります。

画像引用元:運動器外傷治療学第一版 医学書院

膝の前にあって、皮膚からの距離も近いのが膝蓋骨ですので、直接ぶつけやすく、その衝撃も伝わりやすいので折れやすいと言えます。

膝蓋骨骨折はズレやすい

また、膝蓋骨は大腿四頭筋の縮む力が常に加わるので、骨折部分で引っ張られて、徐々に離れていきやすい。つまり、ズレやすい骨折と言えます。

膝蓋骨骨折のリハビリポイント 手術あり

まず手術有りのケースについて解説いたします。

膝蓋骨骨折の手術についてはこちらの記事をご参照ください。

膝蓋骨骨折の手術はワイヤーが基本 専門医がわかりやすく解説します

2017.09.22

膝を曲げると骨折部に圧迫力がかかる原理の手術

さきほどのリンク先の記事でも解説しておりますが、膝蓋骨骨折の手術の基本はテンションバンドワイヤリングと呼ばれる針金を使った骨折部位の固定法です。

画像引用元:運動器外傷治療学第一版 医学書院

これはカタい針金と曲げられる針金を組み合わせて、膝の曲げ伸ばしの時に骨折部表面が開こうとする力を逆に骨折部全体を圧迫する力に変換しようとする、そういった原理の手術です。

膝を曲げると骨折部分がずれる力が加わるのはおさらいしたとおりですが、それで逆に骨折部を圧迫できるということで理にかなった手術法としてほとんどの施設の第一選択方法とされています。

原理を信頼しすぎる危険性

しかし、この原理を信頼しすぎて、手術直後からガンガンに膝を曲げて、強気にしゃがみ込み運動もして・・・

なんてことをして、ワイヤーが骨を割ってしまって(チーズを針金でカットするように割れて、針金がズレてしまうことからチーズカットなんて表現されます)、骨折部もズレてしまって、再手術をするなんてことも起こりえます。

僕が手術した患者さんではありませんが、同僚が手術した患者さんでは起こりました。(もちろん、同僚は注意はしてリハビリの指示も出してはいましたが・・・)

手術後、曲げ伸ばしを開始するのは1–2週間待っています

手術後、できるだけすぐに曲げ伸ばしを開始するのが、膝蓋骨骨折のリハビリテーションの基本とおっしゃる先生も確かにおられますが、

僕は安全域として、骨も強くて針金による固定性も強くできたと判断しても1週間は膝を曲げないようにし、少し骨が弱いなとか、針金による固定性が少し弱いかもしれないと判断したときには2週間程度(時にそれ以上)、膝を曲げるのを待つということをしています。

この1–2週間程度で骨がくっつくわけではないので、意味がないとおっしゃる先生もおられますが、それでも骨折部の周りの骨膜などの軟部組織の回復は明らかに進みます。

そして、手術後すぐに痛みが強い中で曲げるリハビリを頑張ると筋肉の緊張も強いので、骨折部にかかる負荷はより強まります。

そういった意味で僕の作戦としては、安全域を1–2週間設けています。

角度と痛みの程度を毎日記録する

そして、リハビリの実際としては、まずは膝を曲げていくことになります。 膝がカタくて「伸びない」ということはほとんどありませんが、曲がらないということは術後起こります。

それは膝蓋骨骨折が膝の伸展システムであるが故に、逆の曲げる動きで負担がかかるということが理由です。

その中で徐々にリハビリテーションで膝が曲がる状態を作っていくわけですが、オススメは毎日膝の屈曲角度とリハビリテーション後の痛みを記録しておくことです。

これでリハビリが着実に進んでいるのか?というのを角度の改善で確認しながら、リハビリが強すぎて痛みがどんどん増したり、骨折部に異常があるかもしれない急に痛くなるということを検出します。

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膝蓋骨骨折のリハビリポイント 手術なし

次に手術をしなかった場合のリハビリテーションのポイントです。

骨がくっつかない限り膝を曲げるのは危険

手術をしない場合は当然、骨がくっつくまでは膝を曲げるとズレます。

もちろん、骨膜という骨を包む膜などが繋がっていれば、多少曲げてもズレないわけで、手術をしないケースのズレがわずかな膝蓋骨骨折はこういう状態です。

しかし、どの程度曲げたら大丈夫かというのはケースバイケースですから、やはり安全に骨がくっついてくるまでは膝を曲げないようにします。

 

それはニーブレース、もしくは膝伸展装具と呼ばれる装具か、シーネによる固定を続けるということになります。

曲げるのを待ちすぎるとカタくなる

しかし、いくら安全安全と言っても、伸ばした状態で固定し続ければ、曲がらなくなるのが関節です。

そのため、絶妙なバランスで曲げるリハビリテーションを開始しないといけません。

一般的には固定を4–5週間行い、レントゲンや膝蓋骨骨折部の痛み具合などを総合的に判断して、曲げるリハビリを開始します。

膝蓋骨骨折のリハビリ 大腿四頭筋筋力も大事

膝が曲がるようになるための可動域訓練が大切なわけですが、もう一つ、大腿四頭筋の筋力も大切です。

膝を伸展位で固定するということは大腿四頭筋はそのままなら緩んでサボっている状態です。そのせいで筋肉は萎縮して、筋力は低下していきます。

早期からpatella settingとSLR訓練は行う

そうならないように固定しているうちから、patella settingという膝の裏を床(や装具、シーネ)に押しつけるトレーニングや、膝を伸ばしまま(装具やシーネで)脚全体を上げていくSLR(straight leg raising)訓練を行っていきます。

これらも大腿四頭筋という筋肉が膝蓋骨を引っ張るわけですから、膝蓋骨骨折がズレるリスクはゼロではありません。

しかし、膝を曲げることやさらにしゃがむことに比べればリスクはかなり低く、むしろ筋力低下を防ぐメリットの方が大きいということで行われることが多いです。

もちろん、このときに骨折部の痛みが強い場合は慎重になる必要があります。

しゃがみこみから立ち上がる動作はかなり負荷がかかる

しゃがみこみ、そしてそこから立ち上がるという動作はトレーニングで言えば、フルスクワットに近い動きですが、

 

これは膝蓋骨骨折にとって最後に取り組むべき動きです。

膝を深く曲げる + 大腿四頭筋を強烈に使う

これは膝蓋骨骨折部を引っ張る2大負荷をかけていることになりますので、骨がしっかりくっついてから行うべきでしょう。

まとめ

今回は膝蓋骨骨折のリハビリテーションとして手術した場合と手術しない場合のそれぞれの注意ポイントを解説いたしました。

少しでも参考になりましたら幸いです。

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骨折は最初の2週間が勝負!


骨折の治療は骨がくっつきだしてしまうまでの最初の2週間で成否が決まると言っても過言ではありません。

納得いく治療を受けていただくために、こちらの記事を一度お読みください。

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どうしても多くの患者さんを拝見している中で時間をかけて人1人と向き合う時間がないのが悩みですが、それでも、患者さんの希望を、理想的にはゴールをできるだけ掴んで、お手伝いできること、提供できることを常に探しながら診療しております。

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